Når skal jeg begynne behandling? Hvor lenge må jeg se og vente? Disse spørsmålene er vanlige for folk som bor med CLL. Dr. Steven Coutre, en ledende forsker fra Stanford University, slutter seg til vårt program for å forklare hvordan forbedret testing og lovende kombinasjonsbehandlinger kan endre tilnærming til frontlinjebehandling.
Dette HealthTalk-programmet støttes gjennom et ubegrenset utdanningsbidrag fra Berlex.
Annonsør:
Velkommen til dette HealthTalk CLL-programmet. Støtte for dette programmet er gitt gjennom et ubegrenset utdanningsbidrag fra Berlex. Vi takker dem for deres engasjement for pasientopplæring. Før vi begynner, minner vi deg om at meninger om dette programmet bare er syn på våre gjester. De er ikke nødvendigvis synspunkter av HealthTalk, vår sponsor eller noen utenfororganisasjon. Som alltid, vennligst kontakt din egen lege for den medisinske råd som passer best for deg.
Andrew Schorr:
Hei og velkommen. Jeg er Andrew Schorr. I mange år har leger brukt en klokke og vent-tilnærming til behandling av tidlig stadium CLL. Jeg vet da jeg først ble diagnostisert med CLL for over 10 år siden, ble jeg møtt med mange avgjørelser mens jeg snakket med legen min. Når skal behandlingen begynne, og bør den avgjørelsen veies med hvilken behandling som var tilgjengelig, og hvor lang tid det kan være effektivt? Ønsket vi å starte en klokke tikkende? I så fall var diskusjonen vår om single-agent fludarabin, eller Fludara, og det var i utgangspunktet det som var tilgjengelig på den tiden utenfor en klinisk prøve.
Med oss i dag i dette programmet, lærer vi om watch- og-vent fortsetter å være den beste tilnærmingen til frontlinjebehandling, og vår gjest er en CLL-ekspert, Dr. Steven Coutre. Dr. Coutre er en lektor i medisin i hematologi ved Stanford University School of Medicine i Palo Alto, California. Dr. Coutre, takk for at du er med oss på HealthTalk.
Dr. Steven Coutre:
Takk for at du inviterte meg.
Andrew:
Dr. Coutre, når noen er mistenkt for å ha CLL, hva er testene? Hva leter du etter?
Dr. Coutre:
Vel, dette kommer ofte opp i noen som ikke nødvendigvis har noen symptomer i det hele tatt. De har blodarbeid gjort av en annen grunn, kanskje en årlig fysisk, og deres lege merker at deres hvite blodlegemer er forhøyet, for det meste hvite celler som kalles lymfocytter. Så det er ofte det første skrittet mot å etablere denne diagnosen. Selv om det er en leukemi, som betyr at det innebærer beinmerg, trenger vi ikke nødvendigvis å gjøre en beinmargeksamen for å etablere diagnosen. Så du sender en prøve av blodet til en test som heter flowcytometri, og det har virkelig et karakteristisk sett med markører som du kan oppdage som virkelig etablerer diagnosen.
Andrew:
Hva er noen av disse markørene?
Dr. Coutre:
Vel, du demonstrerer at cellene er det som kalles B-celler i stedet for T-lymfocytter, og de har en annen markør kalt CD5 på overflaten, som ikke er tilstede på den normale B-cellen.
Andrew:
Og min forståelse av CLL er kroppene våre, i beinmargen, gjør for mange hvite blodceller, B-celler i dette tilfellet, hvis det er B-celle kronisk lymfocytisk leukemi. Men de er ikke effektive eller ikke modne celler. Så ser disse ut forskjellig under et mikroskop?
Dr. Coutre:
Ikke nødvendigvis. De kan se ut som vanlige lymfocytter. Noen ganger er de litt større. Men diagnostisk kunne man ikke se på den cellen og si at dette definitivt er en CLL-celle. Men heldigvis viser den testingen jeg nevnte veldig enkelt at disse ikke er normale B-celler.
Andrew:
Så du gjør flowcytometri. Nå har vi gjort endringer i typen strømningscytometri som du kan gjøre for å fortelle mer enn bare, det er B-celle CLL, men er det noe undertype av CLL?
Dr. Coutre:
Vi har ikke måttet virkelig subtype sykdommen i motsetning til for eksempel noen av lymfomene. Men vi har ytterligere tester som vi kan gjøre for å gi mer informasjon til pasientene så langt som prognosen er opptatt.
Andrew:
Fortell oss om disse testene. En term som vi har snakket om på våre programmer og pasienter vet om, selv om vi ikke alltid er klare på hva det er, er FISH [fluorescens in situ hybridisering] testen.
Dr. Coutre:
Så la oss ta et skritt tilbake og snakke om våre tradisjonelle prognostiske faktorer. Det har å gjøre med vårt staging system. Så du vet sikkert fra mange kreftformer at scenen kan være svært viktig, både for å velge behandling og også prognose.
Med CLL har vi et veldig enkelt oppstartsystem som er basert på blodtellingen din, din fysiske eksamen, uansett om du har for eksempel utvidede lymfeknuter, eller en forstørret milt. Og vi bruker denne informasjonen til å klassifisere personer fra stadium 0, som er den mest gunstige, helt opp til stadium IV, som er den mest avanserte. Og dette staging systemet, oppkalt etter Dr. Kanti Rai, har tjent oss veldig bra de siste tiårene. Det er veldig enkelt. Det krever ikke komplisert testing, og det gir mye informasjon.
Problemet er at flertallet av individer er som personen jeg først beskrev. De har ikke symptomer, og de faller inn, la oss si, en lavere scene kategori. Og disse menneskene, åpenbart, vil vite hvordan de skal gjøre, hva er deres prognose? Så vi vil gjerne kunne bryte ut den gruppen og gi ytterligere informasjon. Og det er her noen av disse nye prognostiske tester kommer inn.
Nå nevnte du en kalt FISH. Så dette refererer til å se på kromosomet. Med mange leukemier er kromosomabnormaliteter svært viktige når det gjelder å ta behandlingsbeslutninger, ved å bestemme prognosen. Med CLL kunne vi i utgangspunktet ikke finne noen definitive abnormiteter som ga oss mye innsikt i sykdommen, men det var basert på test som ble utført på beinmarg.
Vi har en nyere metode, kalt FISH , som vi kan bruke på blodceller, slik at vi bare kan bruke en prøve av blodet uten å måtte ta en benmargeprøve. Og vi bruker svært spesifikke sonder som ser etter svært spesifikke abnormiteter. Et typisk panel kan inneholde fire av disse probene som ser etter abnormiteter av kromosomer 11 eller 13 eller 12 eller 17. Og det gir oss mye mer informasjon om hvordan pasientene kan gjøre i gjennomsnitt, både når det gjelder muligvis de første behandling og også total prognose.
Andrew:
Ok. Så i Stanford, en av de ledende sentrene, rutinerer du rutinemessig på en pasient i tidlige stadier for å få den diskusjonen med en pasient om hvorvidt behandlingen bør være tidligere eller senere, eller hva kan sykdomsforløpet være for dem?
Dr. Coutre:
Vi gjør generelt [kjøre FISH-tester]. Jeg har imidlertid alltid denne diskusjonen med pasienten først, men. Jeg forklarer hva disse tester kan gjøre, hva slags informasjon det kan gi oss, men jeg forklarer også at det i mange tilfeller ikke nødvendigvis påvirker en beslutning om å behandle eller ikke å behandle. Det kan endres, og det er gjenstand for noen nyere kliniske studier. Men jeg tror at du må ha en informert diskusjon med pasienten din om hva denne informasjonen betyr før du går videre og bestiller testen.
Andrew:
Ok. Nå nevnte du noen av disse kromosomale forskjellene. Hva med dette begrepet vi hører noen ganger, den mutasjonelle statusen til CLL? Hvor kommer det inn, og hvordan finner du det ut?
Dr. Coutre:
Så det er en annen svært viktig kategori når det gjelder prognose. I alle oss går våre normale B-celler gjennom en modningsprosess. De får visse mutasjoner som gjør at de kan gjenkjenne det vi kaller antigener, ting som er utenlandske for oss, fordi de er en viktig del av vårt vanlige immunsystem. Så det er en normal prosess.
Men med CLL har du også disse B-cellene gjennomgår denne prosessen, men det finnes andre mekanismer på spill som bestemmer deres skjebne, som bestemmer at disse ikke er normale B-celler, men en del av denne leukemi. Vi kan ha muterte immunglobulin-gener i disse B-cellene, akkurat som normale B-celler, og vi kan ha umotiverte immunoglobulin-gener.
Og selv om det kan virke counterintuitive, har de som er muterte, hvor du har en rekke forandringer i dette genet, faktisk en bedre prognose i gjennomsnitt. De pleier å gå lenger før de trenger behandling. Mens de som er uutviklet, har en tendens til å utvikle seg tidligere og trenger behandling tidligere. Såsom noen av kromosomavvikene kan skille personer fra et prognostisk synspunkt, gir denne mutasjonsstatusen oss en annen bit av informasjon. Og faktisk er den mutasjonelle statusen for tiden trolig den enkleste forutsigeren for sykdomsforløp, men det er ikke den eneste prediktoren.
Andrew:
Er mutasjonsstatusen bestemt av denne FISH-testen, eller er det en annen måte?
Dr. Coutre:
Det er det ikke. Det er ikke bestemt av FISH-testen. Det er en annen test gjort i laboratoriet. Men dette er en mer sofistikert test. Dette er ikke en test som ennå er allment tilgjengelig. Noen av de store kommersielle laboratoriene som leger ofte sender prøver til ikke tilbyr dette. Faktisk tilbyr mange store akademiske sentre ikke denne testen ennå. Så som vi vet mer og mer om dette, men og dens betydning, tror jeg det vil gjøre veien til rutinemessige tester som er tilgjengelige for leger når de prøver å administrere sine pasienter.
Andrew:
I det siste året eller to har CLL-pasienter hørt denne termen, ZAP-70, og det prøver å være visse tester og standarder som dukker opp for det. Hva er ZAP-70? Hva er testene for det? Er de pålitelige? Og så skal vi sette sammen alt dette, hvis du vil, Dr. Coutre, og spør, hvordan bestemmer du hva du skal gjøre?
Dr. Coutre:
Dette er vår tredje kategori. ZAP-70 er også en markør for celler, kalt for zeta-assosiert protein. Interessant, i normals, er det ikke funnet i B-cellene, men det finnes i T-lymfocyttene. Men i B-celle CLL kan du se økt uttrykk for denne markøren hos noen pasienter.
Det ble opprinnelig oppdaget fordi folk prøvde å finne noe som var lettere å teste som var korrelert med mutasjonsstatusen. Siden mutasjonsprøven var vanskeligere, ønsket de en lettere test. Og ZAP-70 kan gjøres ved hjelp av flytcytometri. Så man kan tenke på å inkludere det når du gjør din første test av en pasient.
Problemet er da at det egentlig ikke er klart for førsteklasses tid. Det har vært noen tekniske vanskeligheter med virkelig å få robuste resultater som du kan stole på. Så selv om dette er allment tilgjengelig, og du kan bestille det og få et resultat, tror jeg at vi fortsatt må være litt skeptiske til det resultatet. Faktisk vil jeg være nølende med å bruke ZAP-70 som en eneste grunn til å starte behandling hos en pasient.
Andrew:
Jeg vil spørre deg om et begrep vi hører også, p53. Hva betyr det?
Dr. Coutre:
Så p53 er det som kalles et tumorundertrykkelsesgen, og vi vet at dette spiller en svært viktig rolle i en rekke forskjellige kreftformer, ikke bare CLL. Det er tilstede på kromosom 17, og derfor er en av de unormalitetene vi kan oppdage med FISH, sletting av en del av kromosom 17. Og dette skjer for å være der svulster-suppressorgenet er plassert, p53. Så det kan være som å frigjøre en kontrollmekanisme for sykdommen, noe som gjør det fremgang, noe som gjør det mer aktivt, hvis du vil. Så faktisk er dette fraværet av p53 eller deletjon av en del av kromosom 17 som vi kan teste for av FISH, ansett som en verre prognostisk faktor.
Andrew:
På [American Society of Clinical Oncology (ASCO) ) - som var ganske nylig - du kommer sammen med de andre CLL-ekspertene fra hele verden, og du sier, "Ok, vi har disse testene." Vi har visse som vi tror gir oss mye informasjon. Når vi tar alt sammen, hva gjør vi med informasjonen? Behandler vi noen mennesker tidligere, eller venter vi fortsatt til de kommer til et senere stadium?
Dr. Coutre:
Den tradisjonelle tilnærmingen til tidligere pasienter, så de som ikke har symptomer i nedre scenen, er basert på kliniske studier som viser at behandling med legemidler vi hadde tilgjengelig da - for eksempel klorambucil, i motsetning til å vente til noen utviklet seg og behandlet da - gjorde ingen forskjell. Folk levde ikke lenger, selv om du behandlet dem tidligere. Men man kan argumentere for at vel, kanskje det var bare fordi det ikke var et spesielt godt stoff.
Så det er to faktorer nå. Vi har bedre stoffer, bedre kombinasjoner. Og for det andre har vi bedre testing. Disse prognostiske faktorene vil gjøre det mulig for oss å identifisere undergrupper av individer at vårt scenesystem ikke kan identifisere hvem som sannsynligvis vil ha nytte av tidligere behandling. Så det er faktisk gjenstand for noen nylig igangsatte kliniske studier og en stor klinisk prøve som vil begynne i USA. Så vi vil se hele dette spørsmålet om å se og vente på pasienter med tidlig stadium som ikke har symptomer .
Alle vil bli testet for disse prognostiske faktorene. Og for eksempel i forsøket i USA hvis en pasient har den uutviklede immunglobulinprofilen, vil de være kvalifisert. De vil da bli randomisert til å bruke den tradisjonelle watch-and-wait-tilnærmingen eller tidlig behandling med kombinasjonen av to legemidler som vi bruker til behandling av pasienter med CLL.
Andrew:
Hva er disse legemidlene i denne forsøket?
Dr. Coutre
:
En av disse er stoffet du nevnte, Fludara eller fludarabin. Og den andre er et monoklonalt antistoff kalt rituximab. Så den kombinasjonen har blitt brukt til å behandle pasienter, og det skal bli testet i denne forsøket. Og man kan tenke seg at det kanskje er pasientene som har noen av disse andre abnormalitetene som virkelig vil ha nytte av denne tidlig intervensjonen. Men vi trenger svarene, og jeg tror heldigvis at vi nå har verktøyene for å få svarene.
Andrew:
Dr. Coutre, du nevnte at du nå har et bredere utvalg av behandlinger, inkludert nye godkjente behandlinger for CLL utover chlorambucil eller Leukeran. Hva er de? Hva er noen av dine kombinasjoner utover fludarabinen og Rituxan [rituximab] som du ser på?
Dr. Coutre:
Vel, vi har et andre monoklonalt antistoff kalt alemtuzumab som tradisjonelt brukes til pasienter med tilbakevendende sykdom, som har sviktet andre terapier. Det begynner å bli sett på både i kombinasjon med narkotika som fludarabin og også som en del av tidligere behandling av sykdommen.
Vi begynner også å lære at det kan være forskjell på hvordan pasientene svarer på de forskjellige stoffene vi bruk basert på noen av disse testene som vi allerede har diskutert. For eksempel, de som har kromosomet 17-sletting, tapet av suppressorgenet, p53, kan de reagere bedre på noen av våre agenter versus andre. Således begynner vi å lære at vi kan se litt mer ut nære hos pasienter, og vær litt smartere om ikke bare når du skal starte behandlingen, men også hvilke stoffer du skal velge ut fra noen av disse egenskapene.
Andrew:
Jeg skal bare nevne for publikum vi har også spilt inn en intervju etter dette amerikanske samfunnet for klinisk onkologisk møte med dr. Peter Hillmen, en CLL ekspert fra Storbritannia, der vi diskuterte behandling.
Så gitt de slags ting som Dr. Hillmen har studert og hva vi snakker om med prognostiske faktorer, Dr. Coutre, er det mye mer rundt i hodet på en pasient. Så hvilke samtaler skal de ha med sin mer generalistiske onkolog, hvordan gjelder dette for dem?
Dr. Coutre:
Jeg synes det er verdt en diskusjon om de prognostiske faktorene og hva de mener, hvilken type informasjon det kan gi en pasient, selv om sluttresultatet er at vi fortsatt skal ta en vekk og vent nærme seg. Det er sikkert veldig passende hos mange pasienter. Men disse prognostiske tester kan i det minste gi dem noen tilleggsinformasjon om hva man kan forvente.
Og så ofte for pasienter som har hatt tidligere behandling, kan noen av disse faktorene hjelpe en lege å avgjøre hva de beste agenterne skal velge for neste kurs av behandlingen. Og jeg tror det er et område som utvikler seg, så vel som vi får mer erfaring med å bruke disse kombinasjonene og vite hvordan pasienter svarer på dem basert på noen av disse testene.
Andrew:
Et av spørsmålene jeg alltid trodde når det gjelder når jeg skal starte behandlingen, ville jeg ikke ha behandling som ville utelukke meg fra en prøve eller bare gjøre meg ikke en kandidat til noe nyere, bedre terapi eller kombinasjon som kan komme nedover veien.
Dr. Coutre:
For de fleste individer når de først diagnostiseres, er de på lavere nivå, og de har ingen symptomer. Og det er egentlig fortsatt ingen begrunnelse for å behandle den pasienten, med mindre de har betydelige symptomer eller deres sykdom beveger seg videre til et høyere stadium.
Heldigvis - og mange individer er interessert i å bli behandlet tidligere - vi har disse kliniske forsøk tilgjengelig for dem for å se på dette tidlig intervensjonsproblemet. Så jeg tror det vil være mye entusiasme, ikke bare blant pasienter, men blant samfunnets onkologer for denne typen tilnærming.
Så lukker ikke døren til senere behandling. Når du begynner å snakke om å behandle pasienter som har hatt tidligere behandling, er måten å se på den for den personen, hva er tilstanden til sykdommen, hva er det som forårsaker dem de fleste problemer? Er det problemer med blodceller? Er det store lymfeknuter? Og så hvordan kan vi bruke disse forskjellige agenter som vi vet om og har ulike aktiviteter på best mulig måte for å få svaret vi leter etter?
Andrew:
Så det bringer opp kliniske forsøk, og jeg tror du refererte til dette. Jeg var i en klinisk prøve. Jeg tror det gjorde stor forskjell for meg i FCR-forsøket. Og jeg er sikker på at du er enig med meg om at hvis vi kan hjelpe deg ved å være i forsøk som passer for oss, kan det virkelig forandre ansiktet på hvordan vi behandler denne sykdommen.
Dr. Coutre:
absolutt. Jeg tror når du ser tilbake og spør, "Hvordan gjorde vi fremskritt i å behandle denne sykdommen?" - det kommer uunngåelig fra kliniske forsøk. Mange mennesker er redd for dem. De tror at de er marsvin, men det er egentlig ikke tilfelle. Vår forpliktelse er å designe kliniske forsøk som gir mening, at folk kan være entusiastiske med å delta i, som de føler at de kan ha nytte av. Og til tider synes jeg at vi har vist at vi får svar som viser seg å være viktige.
Man kunne se tilbake til de første observasjonsprosessen. Jeg kan tenke meg at alle ønsket å bli behandlet. Det er fornuftig. Du er diagnostisert med kreft, vil du ikke bli behandlet for det? Men det de viste oss i den perioden var at mange pasienter ikke behøvde å starte behandlingen med en gang.
Nå er vår forpliktelse å demonstrere at disse bedre legemidlene vi har kan gjøre en forskjell hos noen pasienter, kan forbedre deres livskvalitet og kan hjelpe dem til å leve lengre.
Andrew:
Men den bestemmelsen er best uttalt som en del av den kliniske studien.
Dr. Coutre:
Det er den eneste måten å være ærlig. Det er den eneste måten du får svarene på, for virkelig å kunne fortelle pasienter som har nylig blitt diagnostisert, "Dette er hva disse forsøkene viste oss. Derfor gjør vi det vi gjør. Derfor anbefaler vi denne behandlingen for deg. " Det er den eneste måten vi virkelig beveger feltet framover.
Andrew:
Dr. Steven Coutre, jeg vet at alle blir med på å applaudere deg for det arbeidet du og dine kolleger gjør, både i Stanford og rundt om i verden. Og jeg synes det er en spennende tid. For de av oss som lever med håp, håper vi å være en veldig, veldig langsiktig tilstand. Jeg vet det er det jeg håper på. Det faktum at du har bedre tester, forhåpentligvis gjør smartere beslutninger, og du har mer forskning fremover. [Det] høres veldig oppmuntrende. Jeg er sikker på at du er enig.
Dr. Coutre:
Definitivt. Det er en veldig spennende tid akkurat nå, tror jeg, for å vite at vi virkelig har flere muligheter for å behandle pasienter. Vi er smartere om hvordan vi velger hvordan å behandle individer. Og jeg synes like viktig at vi kan gi mer informasjon til pasientene. Vi kan gi pasientene håp om at vi gjør disse trinnene, vi beveger ting fremover.
Andrew:
Vel, takk så mye. Vår gjest har vært Dr. Steven Coutre fra Comprehensive Cancer Center ved Stanford University i Palo Alto, California.
Jeg er Andrew Schorr. Fra oss alle på HealthTalk ønsker vi deg og din familie det beste av helsen.
