Vi har nå En klarere forståelse av hva som forårsaker psoriasis, og alt begynner under huden, dypt i immunsystemet. Med denne forståelsen kommer et spennende utvalg av nye behandlingsalternativer designet for å angripe mekanismene som forårsaker denne sykdommen. Lær alt om de nyeste tenkningene og behandlingene fra en topp psoriasisekspert.
Dr. David Cohen: I årevis forstod vi ikke hvordan psoriasis manifesterte seg. Men de siste årene ser vi ut til å få en bedre forståelse av hva som forårsaker det. Det er klart nå, fra studier, at det er relatert til immunforsvaret. Faktisk har vi funnet forhøyede T-celler, som er en viss hvite celle i immunsystemet ditt, som økes i psoriasis, ikke bare i huden, men i lymfeknuter og perifert blod hos enkelte psoriasispatienter. Det er virkelig et overaktivt eller forhøyet immunsystem.
Når du ser på en liste over aktuelle for psoriasis, ser du at det er mange valg, inkludert aktuelle steroider, vitamin D-kremer, tjære osv. Når du ser en stor liste over forskjellige aktualiteter, det burde fortelle deg at det ikke er en aktuell som virker utrolig bra, eller det ville ikke være en liste over hundrevis av dem. Topicals er nyttige for å bidra til å kontrollere sykdommen når den er begrenset. Det er noen pasienter som kan sette sin sykdom til ettergivelse ved hjelp av en aktuell steroid [kortisonrelatert] eller vitamin D-basert kremhud - spesielt hvis deres sykdom er svært begrenset til små deler av kroppen, og det er praktisk å bruke den. Det er praktisk. Du kan få rør av det ganske mye hvor som helst. Det er relativt billig, og det er ganske trygt. Negativene er at hvis du dekker en stor del av kroppen din med den, er det ikke så praktisk. Det er ikke helt klart psoriasis når det er utbredt, og det er noen områder av kroppen din at det er ubeleilig å bruke i - spesielt hodebunnen, neglene, hendene og føttene osv. Så det har en bruk som tillegg eller å behandle mild sykdom, men i seg selv for alvorlig psoriasis, er det ubeleilig og det mangler effekten av noen av de andre legemidlene.
Aktuelle steroider - hvis de brukes i en bestemt periode [av tid] i følsomme områder - kan tynn huden og kan forårsake lett blåmerker, strekkmerker, atrofi hvor huden tynner og kan rive lett. Så, med langvarig bruk av steroider, kan du få de endringene i huden, og noen av dem kan være permanente. Noen av de andre legemidlene som ikke er steroider, kan stikke; kan flekk huden; kan gjøre huden betent og det er alt vi informerer våre pasienter om.
Lysterapi er nyttig. Et flertall av pasienter med psoriasis legger merke til at huden deres blir bedre når de er i solen eller på ferie. Så det kan være en kombinasjon av å være avslappet på ferie og [å ha] sollyseksponering. Det er imidlertid noen psoriasispatienter, som kan bli verre når de får sollyseksponering. Men de fleste får noe bedre.
Så pasientene vet når de går til en solarium, for eksempel blir de bedre. Eller hvis de går til stranden, blir de bedre. Det finnes medisinsk-lignende enheter som du kan ha søkt på legens kontor som har sterkere ultrafiolett stråling på huden. Noen av dem krever at du tar en pille som gjør deg lysfølsom, noe som øker effektiviteten av behandlingen. På den annen side er ulempene med lysbehandling at du aldrer huden din dramatisk, og du øker risikoen for hudkreft sikkert. Og alle som bruker lett behandling for deres psoriasis, må ha en god hudkontroll hver sjette eller tolv måneder for å evaluere forekomsten av hudkreft.
Det finnes forskjellige former for lys som vi bruker til å behandle psoriasis. En av dem er ultrafiolett B og den andre er ultrafiolett A. Ultraviolett B er en veldig god [for å gi en solbrun] så å si, og [a] brenner i huden. Du trenger ikke å bruke lang tid i en ultrafiolett B-boks for å bli brent. Du kan bli brent innen et minutt eller to av å være der.
Ultrafiolett A er en relativt svak bølgelengde av lys. Det er vanligvis det du bruker når du går til solsenger, kommersielle solsenger, hvor de lar deg bli der inne i opptil 20 minutter fordi bølgelengden av lys ikke er veldig bra for å brenne huden og forårsake en solbrentreaksjon . Så, det er litt tryggere. Når vi bruker ultrafiolett A på kontoret, må vi alltid bruke en pille for å gjøre deg ekstra solfølsom, slik at ultrafiolett A vil ha mer effektivitet.
De fleste som bruker medisinske enheter bruker ultrafiolett B, eller hvis de er bruker ultrafiolett A, tar de en pille som gjør dem mer følsomme for solen. De fleste av solariumene er ultrafiolett A i USA fordi de er mer tilgivende og mindre sannsynlig å brenne en pasient.
Da jeg snakket om å ta en pille for å gjøre deg lysfølsom, kaller vi PUVA. PUVA står for Psoralen, noe som du svelger som gjør deg følsom overfor lys, og så er ultrafiolett A den typen ultrafiolett lys som vi bruker på huden. Så PUVA er når du svelger en pille, og du går i en lysboks, og da må du ha spesielle briller i 24 timer etter det for å beskytte øynene mot sol og lys.
Du går gjennom en rekke behandlinger over en noen måneder for å prøve å sette sykdommen din i en remisjon. Ofte vil det komme tilbake til slutt hvis du ikke gjør lysterapien lenger, men du kan avta den ned. Hvis du brukte det tre ganger i uken, kan du kanskje gå til en gang i uken eller en annenhver uke for å opprettholde den, når du er klar.
Hvis du har en lysboks i huset ditt, er det veldig praktisk . Du trenger ikke å gå til en lege kontor. Men når du begynner å gå til doktorkontoret for å få lyset, starter de vanligvis deg tre eller fire ganger i uken, og det er ubeleilig. Det er en medbetaling involvert med å gå til legenes kontor, så det kan være ganske dyrt. Mange legekontor har ikke etter timer hvor du kan gå klokken 9 om natten når du er ute av arbeid, så du må vanligvis ende opp med lunsjpause eller før arbeidet for å få det gjort. Så det er ikke veldig praktisk, og hvis du ikke er en veldig kompatibel pasient, vil du sannsynligvis ikke holde fast i diett.
Dr. Cohen:
Før epoken med biologiske rusmidler hadde vi bare en håndfull medisiner som ser ut til å fungere for psoriasis. De er alle begrenset av visse toksisiteter. Så, avhengig av hvilken du velger - basert på pasientens alder, om de vil bli gravid, om de allerede har leversykdom, kan det føre til at du ikke velger en bestemt medisin på grunn av deres bivirkningsprofil. Den eldste [behandlingen], og den mest anerkjente, er metotrexat. Det har eksistert siden 1950-tallet, og det er et effektivt stoff for å rydde opp psoriasis - og det er relativt billig. Men på lang sikt har det vist seg å ha noen problemer med leversmitte og levertoksisitet. Så hvis du er en person som har hepatitt eller drikker regelmessig, kan du få problemer med leveren din.
Alle disse legemidlene, disse systemiske legemidlene, kan påvirke immunforsvaret og gjøre deg mer utsatt til infeksjoner også. Metotrexat er trolig den eldste der ute. Du må se leveren. Du kan ikke være på det på ubestemt tid. Hvis du er på det i lang tid, må du ha en levebiopsi for å sørge for at det ikke er ardel i leveren. Det er billig. Det virker. Ikke alle kan tolerere det på magen fordi mange mennesker føler seg litt kvalme eller tretthet dagen de tar pillen en gang i uken.
Den andre medisinen er syklosporin. Det er en transplantasjonsmedisin som ble utviklet for nyretransplantasjon, hjerteoverføringer, levertransplantasjoner. Og det er bare nylig de siste par årene blitt godkjent for psoriasis. Jeg tror de fleste dermatologer bruker det til kortsiktige hurtigreparasjoner når psoriasis er flaring opp fordi det ikke har en virkelig veletablert, langsiktig sikkerhet. Det kan forårsake høyt blodtrykk. Det kan skade nyrene og sette deg i fare for infeksjoner og kan til og med øke risikoen for kreft, som for eksempel lymfom, senere i livet. På grunn av bivirkningsprofilen, brukes den på kort sikt for å få folk under kontroll mens vi overgår til et lengre, sikrere medisin.
Nå er psoriatane i familien av retinoid medisiner som ligner på et akne medisin kalt Accutane. Det er en vitamin A-basert medisin som du tar med munnen. Det er absolutt ikke tillatt i noen kvinner med graviditetspotensial. Når du tar det, kan du aldri bli gravid igjen fordi det kan være i systemet ditt, og det kan forårsake fosterskader. Jeg tror ikke at noen bruker det i noen av fertil alder, noe som begrenser menneskene du kan bruke den i. I seg selv fungerer effektiviteten av psoriatan vanligvis bedre for palmar eller plantar pustulose, noe som betyr psoriasis med pustler på din hender og føtter. Det virker ikke så vel som enkeltbehandling for hudplakk. Det kombineres ofte med lysterapi for å øke effektiviteten av psoriatan. Du må ha laboratorieovervåking, inkludert leverfunksjoner som er kontrollert på det, samt om du har et problem med kolesterolet eller triglyserider. De kan gå opp fra medisinen. Den har også mange bivirkninger, inkludert tørre lepper; noen ganger hårfjerning; noen ganger store mengder av peeling av huden.
Biologics er proteiner som er avledet fra et dyr, plante eller menneske for å behandle menneskers sykdom. Det er det en biologisk betyr. Og i det vesentlige, siden vi forstår psoriasis immunologi, er immunsystemet som påvirker psoriasis, det finnes selskaper som har utviklet medisiner for å målrette mot bestemte veier i immunsystemet som er ansvarlig for psoriasis. Og de ser ut til å ha en mye bedre sikkerhetsprofil når det gjelder organskader eller organtoksisitet enn noen av de eldre legemidlene.
I utgangspunktet er immundefekten i psoriasis et overaktiv immunsystem med T-celler. Og det er forskjellige måter å stimulere en T-celle på. Du kan stimulere det direkte. Du kan stimulere det ved at andre celler frigjør spesielle hormoner i blodet - kalt cytokiner - som kan rekruttere flere T-celler til huden og forårsake en forverring av sykdommen. Så basert på mekanismen du målretter mot, forsøker du å blokkere noe T-cellen frigjør eller forsøker å blokkere T-cellen, eller faktisk ødelegge T-cellen, som forårsaker psoriasis symptomene.
Det finnes forskjellige mekanismer at du kan gjøre for å hemme T-cellen som er ansvarlig for psoriasis sykdommen. En måte er å bare forårsake at cellen skal dø. En annen mekanisme du kan bruke er når cellen blir aktivert, frigjør den cytokiner i blodstrømmen som rekrutterer flere T-celler til huden. Du kan blokkere disse cytokinene. Og så er den endelige banen at du kan forhindre at T-cellen kommer ut av blodet i huden, og også hvis de kommer inn i huden, forhindrer dem i å bli aktivert i huden.
Dr. Cohen:
Amevive var den første som ble godkjent [og] den ble godkjent for over et år siden, og folk var begeistret. Det var den første biologen vi hadde for psoriasis. Det virket av mekanismen for T-celle ødeleggelse - der det forårsaket T-cellens død. Det måtte administreres gjennom en injeksjon i muskel på legekontoret i 12 uker, en gang i uken. Og etter hver injeksjon må en T-celletelling, som er et mål for den hvite tellingen i blodet, bli tatt før neste injeksjon for å sikre at T-celleverdiene ikke faller under et sikkert nivå. Hvis de droppet under et sikkert nivå, måtte legemidlet avbrytes. Det var en relativt langsom medisin å jobbe. Du så ikke resultatene i de første par injeksjonene. Du vil begynne å se resultatene, hvis det virket for deg, mot slutten av de 12 ukers injeksjonene - eller til og med noen ganger etter en måned etter at du har fullført injeksjonene. Og omtrent 21 prosent av pasientene oppnådde et tilfredsstillende eller utmerket resultat. Så visste du aldri før flere måneder hvis du skulle være en av respondentene eller ikke-respondentene. I utgangspunktet kan du enten injisere det via en intravenøs på kontoret, et raskt trykk, eller du kan gjøre det intramuskulært . Og da trakk selskapet intravenøs av markedet. De fant ut at de fleste dermatologer ikke hadde det godt å gi det som en intravenøs injeksjon, slik at de ikke trodde det var verdt å fortsette å produsere det intravenøse legemidlet.
Fordelene har vært at hvis du var responder, kan du kanskje gå i flere måneder for å være klar uten videre behandling. Ulempene er at du må komme til kontoret hver uke i 12 uker, du må få en blodprøve etter at du har fått skutt, så det er 12 blodprøver. Det var relativt sakte å se et svar, og du visste aldri om du skulle svare til slutten av alle injeksjonene. Ulempene er også kostnaden. Dette er dyre medisiner.
Sikkerhetsspørsmålene, som med de fleste biologene, er økt risiko for infeksjoner. Hvis du ødelegger T-celler, spesielt med Amevive, lurer du på om du har større risiko for bakterielle infeksjoner eller bekjempe en infeksjon hvis du tilfeldigvis plukker den opp. Utenfor infeksjonsrisikoen med Amevive, den langsiktige risikoen vi egentlig ikke vet fordi stoffet ikke har vært ute lenge nok til å avgjøre om det øker risikoen for kreft eller lymfom. Raptiva er det andre stoffet som skal godkjennes, offisielt , for psoriasis. Det kom ut i oktober 2003, og det er et stoff som fungerer av en annen mekanisme. I stedet for å ødelegge T-cellen som Amevive, forhindrer dette faktisk at T-cellen kommer ut av blodkarene inn i huden. Og hvis de kommer inn i huden eller lymfeknuden, forhindrer Raptiva dem fra å bli aktivert. Så, T-cellen blir ikke ødelagt med Raptiva.
Raptiva blir gitt hjemme. Pasienten gir seg en hud [subkutan] injeksjon, en gang i uken hjemme, etter at han er opplært på kontoret, riktig hvordan man gjør det. Det har ikke en obligatorisk blodprøve involvert med det, men de antyder at de første par månedene [at] pasientene har blodpladetellingene sjekket. Det var noen pasienter på studiene som droppet blodplateantallet og hadde problemer med blødning eller bare lavt blodplateantal. Så, de ber om at vi regelmessig overvåker det ved begynnelsen av behandlingen. Og hvis det ikke er noen trombocyttfall, trenger pasienten ikke å ha så hyppig blodovervåking. Den har en ganske god klaring, og det virker relativt raskt. I de pasientene som skal svare, ser de et svar i så raskt som en måned etter bruk etter fire injeksjoner.
En positiv er at pasienter gir seg en injeksjon hjemme, noe som unngår å komme til legen og måtte betale for et kontorbesøk. En positiv er at det fungerer fort. Hvis du er responder, vet du innen en måned til to måneder hvis du svarer. Negativene er prisen, som med alle biologene. Det negative er at du må overvåke blodplateantall, så det er noen få blodprøver involvert med det. Og igjen, de samme negativene for alle biologene, de kan gi deg økt risiko for infeksjon og tvilsom økt risiko for lymfom eller kreft senere i livet ditt fordi vi ikke kjenner dataene ennå.
Om tre måneder, det er ance] er som 33 til 35 prosent. For de pasientene som har vært på den i 24 måneder, så [forskerne] nesten like mye som 50-55 prosent av pasientene ryddet 75 prosent over deres grunnlinje.
Så jo lenger du tar det, desto mer sannsynlig er du kommer til å vise fortsatt forbedring. Kostnaden er kostbar. Alle biologene kjører ca $ 1000 i måneden.
Dr. Cohen:
Enbrel er for tiden ikke godkjent for psoriasis, men er svært nær å bli godkjent. Det har imidlertid vært på markedet i over seks eller syv år nå for både reumatoid artritt og psoriasisartritt, og det er mange dermatologer som har hatt erfaring med det fordi pasienter har fått det til leddgikt og har sett de gode resultatene av clearing på huden deres. Så, selv om det ennå ikke er godkjent for psoriasis, har vi hatt stor erfaring med å bruke den og har sett gode resultater. Det ødelegger ikke T-celler eller forhindrer aktivering av T-celler, men det binder en spesifikt cytokin, noe som er frigjort fra en aktivert T-celle i blodstrømmen. Det spesifikke cytokinet kalles tumor nekrosefaktor, eller TNF, og Enbrel binder det. Disse cytokinene øker faktisk immunforsvaret ditt ved å ha en effekt på de andre immuncellene når de slippes ut. De pleier å rekruttere flere immunceller til området av leddene eller huden, avhengig av hvilken sykdom du snakker om.
Måten Enbrel jobber på er at det er et scavenger-protein som binder til tumornekrosefaktor (TNF), i blodet ditt. Ved å binde og nøytralisere det cytokinet, forhindrer det ytterligere økning av betennelse i den inflammatoriske kaskade nedover linjen. Hvis den TNF ikke ble blokkert, ville effekten på deg være å øke immunsystemet i T-celler og forverre sykdommen, enten det er psoriasisgikt eller psoriasis.
Det gis ved injeksjon, enten en eller to ganger uke. Da det først kom ut, ble det foreslått å ta et skudd, hver tredje dag, to ganger i uken. Nå har de studert og funnet ut at det er like effektivt hvis du bare tar de to bildene [kombinert i ett skudd] samme dag, og det er lettere for pasienten å huske å gjøre det. Så det er en hud [subkutan] injeksjon som pasienten gir hjemme, og de blir undervist på kontoret hvordan man skal gjøre skud.
Fordeler ved Enbrel er administrasjon hjemme en lang oversikt over å være ute i seks til åtte år i klinisk bruk så vi har mange gode data på det så langt som sikkerheten går. Som med alle biologene er det økt risiko for infeksjoner. Det har vært alvorlige infeksjoner hos noen pasienter som tar det, men de pasientene var også på andre immunosuppressive stoffer. De var pasienter med reumatoid artritt som også tok metotreksat eller Prednison eller kortison. Og det gir deg også en høyere risiko for infeksjon. Så, de var ikke psoriasis pasienter som var på dette som en enkelt terapi. Så, du overvåker infeksjoner. Det er kontraindisert [bør ikke gis] hos pasienter som har aktiv hjertesvikt, som har hatt nevrologiske problemer, for eksempel multippel sklerose, men de er egentlig de eneste andre kontraindikasjoner. I noen som kanskje er diabetiker hvis sukker er veldig høy, ville det være kontraindisert. Jeg vil fortelle folk ikke å bruke den hvis du har en aktiv kreft. Hvis du nettopp har blitt behandlet for lungekreft eller brystkreft eller prostatakreft, og du ikke vet om du virkelig er kurert ennå, og du ikke har vært ute lenge nok, ville jeg være nølende med å bruke noen av disse midlene . Pris igjen er omtrent $ 1000 i måneden for disse stoffene.
Enbrel fungerer veldig bra for en prosentandel av pasientene som bruker den. Det er åpenbart at med noe stoff det kommer til å være responders, non responders etc. Det fungerer spesielt godt for pasienter som har psoriasisartritt så vel som leddgikt; Det ser ut til å virkelig få leddene til å føle seg så mye bedre hos de fleste pasienter som tar det. Så du har fordelen av å få leddene bedre så vel som huden. Sannsynligvis langs linjene mellom 35 og 50 prosent av pasientene over tid vil oppnå 75 clearance av huden med Enbrel. Og forbedring i leddene sine hvis de har leddgikt.
Nå er en annen praktisk ting om Enbrel at den er den eneste som er godkjent hos barn. Alle de andre biologene er 18 år over, så hvis du har et barn med psoriasis eller psoriatisk leddgikt, kan du bruke Enbrel, den er godkjent ned til fire år i barn, noe som setter den i unike omgivelser så langt som FDA-godkjenning for barn.
Dr. Cohen:
Jeg tror ikke mange dermatologer har mye erfaring med Remicade. Det er for tiden ikke godkjent for psoriasis. Det er bare godkjent for Crohns sykdom og revmatoid artritt, slik at gastroenterologene og reumatologene har mer erfaring med å bruke den. Det må gis ved intravenøs infusjon over to til to og en halv time. Det er allergiske reaksjoner som oppstår hos 10 til 20 prosent av pasientene som tar det, og du må settes opp med en gjenopplivingskartong på kontoret din og kunne håndtere en nødsituasjon hvis det skjer. Remicade er et svært effektivt psoriasis medikament i sine studier. Mange pasienter som tar det klart. Over tid mister den effektiviteten fordi den er laget av antistoffer fra mus, og du har en tendens til å utvikle immunitet mot musistoffistoffet, og det blir mindre effektivt over tid. Det er en veldig sterk TNF-blokkering. Som Enbrel, som er en mild TNF-blokkering, er dette en veldig, veldig sterk TNF-blokkering. Og i tillegg til å blokkere TNF, forårsaker det ødeleggelse av T-cellen. Så det har en dobbel handlingsmekanisme. Fordi det ødelegger T-cellene, har du økt risiko for infeksjon, og det har vært dødsfall rapportert fra tuberkulose og andre systemiske infeksjoner ved bruk av Remicade.
Remicade er for tiden i kliniske forsøk i sent stadium for godkjenning [for behandling av psoriasis], og vi vet ikke når det vil skje. Effektiviteten til Remicade er imidlertid utmerket. Det fjerner sannsynligvis pasienter bedre enn noen biologisk der ute. Du kan få noe som en 70 til 80 prosent forbedring i huden din, som er langt bedre enn de fleste av biologiene på markedet med minst 20 prosent. Om lag 80 prosent av pasientene som får en runde Remicade intravenøst, vil faktisk klare eller nesten rydde deres psoriasis.
Jeg tror at biologer blir på enkelte kontorer, det valgte stoffet. De har ikke rett for alle. De har rett for pasienter som har alvorlig, invaliderende sykdom. Nå betyr det ikke at hele kroppen din må dekkes med psoriasis. Hvis du har psoriasis, si på hendene, og du jobber som en tannlege, for eksempel eller som frisør, som kan være en invaliderende sykdom. Du er en ung 16 år gammel i livet ditt, dating, i videregående skole, og du har psoriasis over hele hodebunnen din og kofferten din, og du vil ikke ta av deg din skjorte og det påvirker psykisk din psykologisk livet, det kan være en invaliderende sykdom. Og så har jeg pasienter som går rundt, 80 prosent av kroppene deres dekket med psoriasis, og de kunne ikke bry seg mindre. Så er det individuelt hvor omfattende det er og hvor mye det påvirker livet ditt.
Hvis vi fastslår at det er omfattende og det påvirker livet ditt, vil en biologisk være et godt stoff av valg - så lenge du har ingen kontraindikasjoner [medisinske årsaker til hvorfor du ikke kunne ta det], og du er ikke imot å gi deg en injeksjon. Og kostnaden kan dekkes av forsikring fordi det er veldig dyrt.
[For å finne en klinisk prøve], antar du at du vil ringe de lokale universitetene i nærheten av hjembyen din som har dermatologiske programmer, og de kan vanligvis gi deg råd som nærmeste sentrum som kan gjøre prøven. Du kan også ringe opp selskapene Amgen, Genetech, Biogen og spørre dem om de lokale legene i området som kan gjøre kliniske forsøk, og de kan gi deg en henvisning til dette området.
