I ER for hodepine: Kan det være et slag?

Tirsdag 24. september 2013 - Noen ganger er hodepine bare hodepine, men noen ganger er det et tegn at du har en type slag som kalles subarachnoid blødning (SAH). Hva skjer når det ikke er gjenkjennelse av akuttmottakere denne muligheten?

Et stort antall feildiagnostiserte slagtilfeller oppstår hvert år, spesielt for blødninger fra blødninger, hvor 20 prosent av tilfellene kan gå utiagnostisert. Subarachnoid blødning (SAH) er den type slag som har høyeste grad av underdiagnose.

Tidlig diagnose av slag er kritisk for gunstige resultater, siden det finnes effektive behandlinger som kan redusere hjerneskade og forhindre uførhet eller død. Mange feildiagnostiserte hjerneslag forekommer i beredskapsrommet (ER) - det vanligste stedet hvor pasienter med akutt hjerneslag begynner å ta vare på.

Hodepine og underdiagnostisert slag

Diagnose av en SAH er spesielt problematisk når pasienten har akutt hodepine men en normal nevrologisk eksamen. Denne typen presentasjon utgjør omtrent halvparten av SAH-tilfellene.

Den nåværende standarden for omsorg for evaluering av subarachnoid blødning krever CT-skanning i kranene for pasienter med plutselig oppstart av alvorlig hodepine. For de pasientene som har en ufattelig diagnose ved hjelp av CT-skanningen, utføres en diagnostisk lumbar punktering (LP, eller "spinal tap"). Denne to-trinns prosedyren (referert til som "CT-LP") kan oppdage nesten alle SAH-tilfeller hvis det gjøres riktig.

Utfordringen er at disse prosedyrene ikke alltid utføres, og noen ganger utføres de feil. Det er viktig at spinalkranen også kan være smertefull og kan føre til verre hodepine enn hodepine pasienten kom med.

Resultatet? Om lag 6 prosent av alle SAH-tilfeller er savnet i ER.

Nye regler for å oppdage strekk fra hodepine

Vi trenger en løsning for travle ER for å redusere antallet av disse savnede slagdiagnosen. Jeffrey Perry, MD, og ​​kolleger fra Ottawa Hospital Research Institute i Canada utformet og implementerte en studie publisert i dag i tidsskriftet JAMA. Deres mål var å avgrense tre kliniske avgjørelsesregler for å diagnostisere en SAH hos pasienter som hadde hodepine som toppet innen en time og som var våken og fullt orientert da de kom til ER.

Den nye studien er en potensiell 10- senter-kohortstudie av 2.131 personer med akutt hodepine som kom til et universitetsbasert ER. Pasientene skulle ikke bare være helt våken og orientert da de kom til ER, de kunne ikke ha hatt en hovedskade i de foregående sju dagene, og starten på hodepine kunne ikke være lenger enn 14 dager. Pasientene var ikke kvalifisert hvis de hadde en historie med tilbakevendende, lignende hodepine eller ble overført til sykehuset med en bekreftet SAH, blant annet unntak. I denne nye studien ble SAH definert av tre kriterier:

CT-skanning viser blødning i subarachnoid regionen

• Xanthochromia (en gulaktig misfarging) i cerebrospinalvæske
• eller røde blodlegemer i det endelige røret av cerebrospinalvæske
• Om lag 83 prosent av pasientene som ble registrert gjennomgikk CT-skanning, men bare 39 prosent hadde en spinalkran. Pasientene ble fulgt opp telefonisk på en måned og seks måneder for å bestemme at de hadde en subarachnoid blødning etter besøket. Pasienter ble også inkludert hvis de hadde gjentatt opptak for en SAH eller coroner-poster angitt en SAH. Alle pasienter som var positive for senere subarachnoidblødning, ble klassifisert som en SAH med oppstartssaker.

Den beste nye modellen som ble opprettet i studien (kalt Ottawa SAH Rule) identifiserte 100 prosent av de 132 SAH-sakene. Det er viktig at denne modellen ikke ga noen falske påstander om at pasienten var "normal" når han eller hun virkelig hadde hatt en SAH, det var ikke savnet tilfeller. Det som er annerledes med den nye Ottawa SAH-regelen, som er vist nedenfor, er inkludering av "thunderclap" hodepine og "begrenset nakkefleksjon på undersøkelseskriterier". Modellen inneholdt også alle fire kliniske variabler for en av reglene som ble testet: alder større enn 40 år, nakkesmerter eller stivhet, bevist bevissthet og hodepineutbrudd under anstrengelse.

Detaljer om Ottawa Subarachnoid Blodregel (SAH) Regel

For pasienter eldre enn 15 år med ny, alvorlig, ikke-traumatisk (ingen fysisk skade) hodepine når maksimal intensitet innen en time.

• Ikke
• for pasienter med ny neurologiske underskudd, tidligere aneurysmer, SARS, hjernesvulster eller historie med tilbakefallende hodepine (tre eller flere episoder i løpet av 6 måneder eller lenger). Undersøk om en eller flere av disse høyrisikofaktorene er tilstede:

Over 40 år

1. Nakke smerte eller stivhet
2. Vitnet bevissthet
3. Hodepineutbrudd under anstrengelse
4. "Thunderclap" hodepine (øyeblikkelig piggende smerte)
5. Begrenset nakkefleksjon ved undersøkelse
6. Fordeler av den nye regelen i diagnose av slag

Ikke bare kan det hjelpe ER-leger til å diagnostisere alle SAH-tilfeller på riktig måte, den raffinerte Ottawa SAH-regelen kan redusere antall unødvendige CT-skanninger og spinalkraner og finner fremdeles 100 prosent av SAH-tilfellene . Spinal kraner, hvis ikke gjort riktig, kan resultere i et falskt positivt funn - det vil si at blod fra selve prosedyren kan føre til feil i resultatet, noe som kan føre til mer unødvendige prosedyrer (for eksempel oppfølgingsangiografi av fartøy i hjernen).

Faktisk vil forfatterne som anslår at Ottawa SAH-regelen anvender, fortsatt resultere i 86 prosent av pasientene som gjennomgår diagnostisk testing. Bunnlinjen er at Ottawa SAH Rule vil sannsynligvis ikke erstatte bruk av CT-skanningen, men regelen kan gi et alternativ i innstillinger der CT-LP ikke kan brukes lett.

Vil dette være løsningen for travle ER, og kan den implementeres i klinisk praksis?

Det er usannsynlig å endre klinisk praksis på dette tidspunktet. Det er et svært vanskelig klinisk praksisområde gitt alvorligheten av subarachnoid blødning. Generelt må en regel være svært nøyaktig når det gjelder å oppdage sanne tilfeller (det vil si at det må være en sensitiv test, som Ottawa SAH Rule er), men testen som regelen erstatter må være ineffektiv, risikabel eller besværlig. I tilfelle av subarachnoid blødning er CT ingen av disse. I tillegg krever den reviderte Ottawa SAH fortsatt at leger har gode diagnostiske ferdigheter for å fastslå at pasienten presenterer oppfyller alle de opprinnelige inkluderingskriteriene. Og leger må ta seg av å bruke Ottawa SAH Rule i pasienter som egentlig passer til inkluderings- og eksklusjonskriteriene i studien.

Hva du kan gjøre hvis du har en plutselig oppstart av hodepine

Hva er viktig for pasienter og deres familie Medlemmer som skal huske fra denne studien?

Pasienter med plutselig innbrudd (sekunder til minutter) hodepine som stikker i intensitet (ofte beskrevet som "den verste hodepine i pasientens liv") bør merke seg tiden hodepine begynner og straks ringe 911 Det er effektive protokoller og behandlinger som kan begrense skadene fra en SAH hvis de blir implementert tidlig.

Som angitt av American Stroke Association, er stroke både behandlingsbar og beatable.

Donna K. Arnett, MSPH, PhD, er Professor og leder, Epidemiologi, Universitetet i Alabama i Birmingham og Umiddelbar tidligere president for American Heart Association.